Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản-Bộ Y tế, 2009
Tuyến áp dụng: Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).
Người thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi.
Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén không có lợi cho mẹ, thai và sơ sinh.
1. Phát hiện các yếu tố nguy cơ.
Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:
1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ.
- Tuổi của thai phụ:
Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao.
Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng, tử vong chu sinh cao.
- Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg) cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc đẻ.
- Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non
1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước.
- Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (sản giật).
- Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới sản giật, tiền sản giật.
- Tiểu đường: gây thai to và dễ tử vong.
- Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao.
- Bệnh nội tiết: Basedow, tiểu đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi.
- Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.
- Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…
- Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm.
- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn…
- Bệnh LTQĐTD: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.
- Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.
- Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, trichomonas âm đạo.
- Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần...
- Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus.
- Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa thai…
- Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…
1.3.Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này.
Chẳng hạn như bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật do thai nghén, ngôi bất thường, thai to (thường liên quan đến bệnh tiểu đường).
1.4. Nhóm có tiền sử sản khoa nặng nề:
- Sẩy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung.
- Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như tăng huyết áp, bệnh thận…..
- Tiền sử đẻ non, con dưới 2500 g gây nguy cơ cho sơ sinh.
- Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sẩy thai, đẻ non…
- Bất đồng nhóm máu ABO gây nguy cơ cho thai.
- Tiền sử sản giật dễ bị sản giật ở những lần có thai sau.
- Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường thể nhiễm sắc thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.
- Tiền sử bị đình chỉ thai nghén thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ đó. Chẳng hạn như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị như vậy.
- Tiền sử phẫu thuật lấy thai dễ có nguy cơ phẫu thuật lại hoặc tiền sử đẻ forceps, giác kéo… dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này.
- Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.
1.5. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội.
Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như cảnh nghèo đói, trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện. Tất cả những yếu tố trên đều là những nguy cơ cao cho thai kỳ của một phụ nữ.
2. Khám thực thể để phát hiện thai nghén có nguy cơ cao .
2.1.Khám toàn trạng.
- Chiều cao sản phụ dưới 145 cm thì đẻ khó.
- Khám cân nặng: tăng 20 % trọng lượng khi có thai là bình thường.
- Huyết áp.
- Da, niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt, khám ngoại khoa (vẹo, gù).
2.2. Khám chuyên khoa.
Khung chậu, tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ), âm đạo (sa sinh dục), cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..), tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..), phần phụ (u..).
2.3. Chăm sóc và đánh giá suốt quá trình thai nghén.
2.3.1. Khám thai định kỳ.
Làm đủ các bước ở 3.1 và 3.2 và các xét nghiệm để cân nhắc cùng sản phụ có nên tiếp tục thai nghén hay không.
2.3.2. Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén.
- Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.
- Những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ về tim, mạch, huyết áp..
- Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai.
- Không có thai nghén bất thường: chửa trứng, thai ngoài tử cung...
- Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.
- Nếu có rau tiền đạo: không ra máu hoặc ra máu ít.
- Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.
- Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con.
- Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng.
2.3.3. Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ.
Cần biết những yếu tố sau đây để tiên lượng thai nghén có nguy cơ cao trong chuyển dạ.
Chuyển dạ dù đủ tháng, non hay già tháng biến chứng đều có thể xảy ra khi:
- Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ: tăng huyết áp, hôn mê gan, lao phổi
- Đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối…
- Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai…
- Rối loạn cơn co tử cung: cường tính, không đều...
- Bất thường về dây rốn: ngắn, quấn cổ, sa dây rốn...
- Suy thai.
- Cổ tử cung không tiến triển.
- Mẹ rặn yếu, chuyển dạ kéo dài.
- Chỉ định sản khoa không đúng về forceps, về sử dụng oxytocin.
- Cho sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân
3. Các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng .
3.1. Xét nghiệm thường qui: nhóm máu, công thức máu, nước tiểu…
3.2. Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ có quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ:
- Siêu âm: thai sống, chết, dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối…
- Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn thể nhiễm sắc khác.
- Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe tim thai, monitor sản khoa).
- Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.
- Đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách đẻ cho phù hợp.
- Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..)
- Chẩn đoán X quang: ít dùng.
4. Đánh giá thai trong chuyển dạ.
Cần đánh giá nguy cơ thai nhi trong chuyển dạ dựa vào các điểm sau:
- Tần số tim thai.
- Nhịp tim thai.
- Tim thai và cơn co tử cung (DIP I, DIP II, DIP biến đổi...).
- Phân su, ối.
- Đánh giá nguy cơ cho mẹ trong chuyển dạ: có trước như tiền sản giật, hen phế quản, tăng huyết áp, bệnh tim... trong chuyển dạ sẽ nặng lên như sản giật, suy tim, phù phổi cấp…
5. Chăm sóc thai nghén có nguy cơ.
Về nguyên tắc, tuyến xã khi phát hiện thai nghén có nguy cơ cao thì phải chuyển lên tuyến huyện. Tuyến huyện tùy từng trường hợp và tùy theo khả năng chuyên môn và trang thiết bị của mình mà quyết định giữ thai phụ ở lại tuyến của mình để điều trị hoặc gửi lên tuyến tỉnh. Cần tôn trọng nguyên tắc sau:
- Không để xảy ra tai biến rồi mới đình chỉ thai nghén.
- Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ khi cần thiết.
- Tích cực điều trị thai suy và sơ sinh ngạt.
5.1. Biện pháp chung.
- Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.
- Loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp.
- Thực hiện chăm sóc và đánh giá mức độ thai nghén nguy cơ với phương châm cứu mẹ là chính, cố gắng bảo tồn thai.
5.2. Biện pháp riêng.
- Điều trị nội khoa các bệnh nội khoa của sản phụ: tim, phổi…
- Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ u xơ, khâu vòng cổ tử cung...
- Cai nghiện thuốc lá, ma túy...
- Nghỉ ngơi tại giường.
- Thuốc giảm co, corticoid giúp cho phổi thai trưởng thành.
- Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.
Bs Nguyễn Thế Lập, theo Hướng dẫn quốc gia về các DVCSSKSS, Bộ Y tế
No comments:
Post a Comment